关于将慢性乙肝肝炎病毒感染纳入医保特殊疾病范围等有关事宜的政策解读

发布时间:2017年11月13日 文字 【 】【增加行距】【缩小行距】【加粗】【高亮】【还原

近日,市人力社保局、市财政局联合印发了《关于将慢性乙肝肝炎病毒感染纳入医保特殊疾病范围等有关事宜的通知》(渝人社发〔2016〕279号),为便于参保群众更好地了解有关政策,现解读如下:

   1. 本次有哪些病种纳入了医保特病范围?
   将慢性乙肝肝炎病毒(HBV)感染(以下简称慢性乙肝)、肺移植术后的抗排异治疗2类病种纳入我市职工医保和居民医保特病范围。
慢性乙肝为居民医保特病的慢性病,肺移植术后的抗排异治疗为居民医保特病的重大疾病。
   2. 哪些参保人员可以申请慢性乙肝特病?
   一是随用人单位参加我市职工医保及以个人身份参加我市职工医保二档的人员。二是参加我市居民医保的人员。
   3. 职工医保慢性乙肝门诊特病如何报销?
   职工医保慢性乙肝患者门诊治疗的医疗费用实行单病种限额结算,不计算起付线。
   一是限额标准。慢性乙肝限额标准为6000元/年,对参保人员当年新增特病不足一年的,报销限额按新增特病实际月数计算。
   二是报销范围。参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊治疗所发生与疾病相关的检查、治疗费用和药品费用纳入报销范围(限额以内,药品不受医疗保险药品目录限制)。
   三是报销比例。参保人员的门诊特病医疗费用,按以下比例分担:

项目

基金支付

参保人员支付

在职

退休

在职

退休

一级医院

90%

95%

10%

5%

二级医院

87%

95%

13%

5%

三级医院

85%

95%

15%

5%

 
   四是基金列支渠道。参保人员的门诊特病医疗费用按年度累计计算,职工医保限额标准内报销的医疗费用按规定分别由统筹基金和大额医保基金支付。
   4. 居民医保慢性乙肝门诊特病如何报销?
   居民医保慢性乙肝患者门诊治疗的医疗费用实行按比例限额报销。其门诊治疗的医保范围内医疗费用不设报销起付线,报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/年、人,同时患两种或两种以上特殊疾病慢性病的,每增加一种,年报销限额增加200元。
   5. 肺移植术后的抗排异治疗如何报销?
   一是职工医保患者。随用人单位参加我市职工医保及以个人身份参加我市职工医保二档的人员,其门诊治疗的医保范围内医疗费用在起付标准以上、统筹支付限额以下的按90%比例报销,全年计算一次起付线。超过医保统筹基金支付限额部分由职工大额医疗互助保险按规定报销。
   二是居民医保患者。其门诊治疗的医保范围内医疗费用报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算一次。
   6. 非小细胞肺癌患者门诊特病费用如何报销?
   一是职工医保或居民医保参保人员可按原政策报销。二是可自愿申请实行单病种限额结算方式报销。
   7. 非小细胞肺癌门诊特病费用如何报销?
   一是结算方式。参加了我市职工医保或居民医保的非小细胞肺癌患者,取得了恶性肿瘤特病资格并符合准入标准的,本人或其监护人可自愿申请,其非小细胞肺癌门诊治疗医疗费用可以实行单病种限额结算。单病种限额结算方式原则上一个自然年度内不得变更。
   二是限额标准。非小细胞肺癌门诊特病限额结算标准为40000元/年,参保人员当年新增特病不足一年的,报销限额按新增特病的实际月数计算。
   三是报销范围。参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊治疗所发生与疾病相关的检查、治疗费用和药品费用纳入报销范围(限额以内,药品不受医疗保险药品目录限制)。
   四是报销比例。参保人员的门诊特病医疗费用,按以下比例分担(其中居民医保未成年人和大学生按其住院规定比例分担):

项目

职工医保

居民医保

基金支付

参保人员支付

基金支付

参保人员支付

在职

退休

在职

退休

一档

二档

一档

二档

一级医院

90%

95%

10%

5%

80%

85%

20%

15%

二级医院

87%

95%

13%

5%

60%

65%

40%

35%

三级医院

85%

95%

15%

5%

40%

45%

60%

55%

 
   五是基金列支渠道。参保人员的门诊特病医疗费用按年度累计计算,职工医保限额标准内报销的医疗费用分别由统筹基金和大额医保基金按规定支付。居民医保限额标准内报销的医疗费用由居民医保基金支付;限额标准内未报销费用计为自付费用,按规定享受居民大病保险待遇。
   8. 参保人员对我市医保有关政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。

 

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